保险业务

讯 如今的气候温度不稳定，空气质量的变差，食物的品质劣质，种种问题因数导致了疾病的增加。医院每天排队看病的人数不胜数，越来越多的新疾病被检测出。如今人民的社会保障就显得尤为重要，那么，海口市社会保险事业局职工医疗如何办理?报销流程有哪些?

个人账户管理程序

1、个人账户划拨

①、按月依据参保单位基本医疗保险费到账情况，核对个人账户生成数额，网传拨付划卡金额相关信息到发卡银行，生成个人账户转账凭证送基金科转账。

②、每半年一次核对办理异地居住的参保人员单位缴费到账情况，确认异地人员登记状态，制作个人账户转账凭证经审核后，送基金管理科复审，转账到单位或个人。

2、个人账户继承

根据条例规定：“参保人死亡的，其个人账户余额可以一次性支付给其继承人;没有继承人的，划入统筹基金。”

3、个人账户信息补录

系统转换时，在新系统里没有参保人原个人账户信息，参保人应填写个人账户补录申请表，工作人员附上信息科打印的个人账户清单，经科长审核后，由该业务经办人员进行补录、存档。

退休人员补缴程序

从未参加医疗保险的退休人员或因累计缴费年限不足的退休人员，需提供本人身份证号码，经医疗科工作员查询后，提供身份证的复印件，打印一次性医疗补助补偿金或一次性补缴年限申请表，到地税征稽局缴费。

在本统筹地区(本市区内)正常住院医疗报销程序：

医疗费用按规定由统筹基金支付的，参保人应当到指定的定点医院就医。参保人住院所发生的医疗费用，符合城镇职工基本医疗保险有关规定，由定点医院按照规定在参保人入院时直接记账，出院时患者只需缴纳应自付部分的费用。

异地转诊报销程序

1、按《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》第三十九条第一款规定：“参保人需转异地就诊的,应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准，其医疗费用按条例规定支付。未经核准的，医疗费用全部由本人自负。”

2、需要转诊的参保人员应提供定点医疗机构的转诊审批表，经医保办主任审批、社保复核并录入电脑，方能到转入地医院住院治疗。目前我市有资质转诊的医院有：海南省人民医院、海南医学院附属医院、海南省农垦总医院、海南省中医院、海南省安宁医院(限精神疾病)、海口市人民医院、海口市中医医院、中国人民解放军第一八七中心医院、海南省皮肤病医院(限皮肤疾病)、海南省眼科医院(限眼科疾病)。

3、异地转诊参保人员医疗费用报销时另还需提供转诊审批表(肿瘤患者转诊同时审批享受异地门诊特殊病种的，还需提供门诊特殊病种的治疗方案)外，其它所需材料和审核程序与异地居住人员相同。

异地居住人员医疗费报销程序

1、异地居住人员必须先办理异地管理登记。在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员，经参保所在地的社会保险经办机构办理报批手续后，其异地就医发生的医疗费用方可按条例规定支付。

2、异地居住人员按规定医疗费报销时需提供材料：①出院小结或出院记录复印件、②出院证明或疾病证明(证明需盖医院公章方有效)、③住院电脑清单、④住院发票(需在背面签名)、⑤单位银行开户行及账号(个人身份参保的需提供本人的银行开户行及账号)、⑥身份证复印件、⑦意外伤害和医疗费在10万元以上的除提供上述资料外，还应提供病历，长期医嘱复印件等凭证交监督审核组审核。

3、异地居住人员也可直接将报销凭证邮寄来医疗科，由监督审核组审核后，结算组工作人员依据单据的审查结果，录入电脑，开具支付凭证,经科长、分管付局长审核后，送基金管理科复审，局长审批后转账

4、对不符合规定报销凭证，由监督审核组审核后电话告知参保人，并将不符合规定的凭证寄回参保人。

参保人员特殊情况报销程序

1、按《海南省城镇基本医疗保险条例实施细则》第三十九条规定：“出差、休假期间，参保人员因急性病在异地就医的医疗费用，按条例规定办法支付;非急性病在异地就医的，医疗费用由本人自负。”

2、参保人员特殊情况医疗费用报销时还需提供门诊急诊病历外，其它材料和审核程序与异地居住人员相同。

门诊特殊病种待遇程序

1、按规定属24种病种范围内的可以申请特殊病种门诊治疗，参保人员到指定的定点医疗机构申请，提供本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构(限本专科疾病)的检查报告、疾病诊断证明等材料，恶性肿瘤患者还应提供治疗方案;定点医疗机构医保办初步审核，按月统一申报到社保经办机构，社保经办机构复审并将审批结果录入信息系统，方可享受待遇。

2、在本市内符合统筹基金支付的费用由定点医院直接记账，每月上传给社会保险经办机构审核后按月结算;应由个人支付的费用由本人直接与医院结算。

3、对符合报销条件的异地居住参保人员按规定收取特殊门诊复式处方、个人自付发票复印件等凭证审核后转账。

▲为了方便群众就近办理社会保险业务，进一步提高工作效率，提升服务水平，各参保单位和参保人可就近选择社保经办所办理查询医疗业务。

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